פיברומיאלגיה – ובעברית דאבת, או דאבת השרירים – היא מחלה ראומטית המשפיעה במידה ניכרת על חיי האדם שלקה בה. למרות הפגיעה המשמעותית בשגרת היומיום של חולי הפיברומיאלגיה, המוסד לביטוח לאומי מערים קשיים רבים, ובחלק גדול מהמקרים נדרשת עזרת עורך דין מומחה לתחום על-מנת למצות את הזכויות ולקבל את העזרה הנחוצה.
התקנות החדשות בביטוח לאומי ביחס לפיברומיאלגיה
פיברומיאלגיה, או במונח המקצועי FMS (ראשי התיבות של הביטוי באנגלית Fibromyalgia Syndrome), באה לידי ביטוי בכאבים בכל הגוף. תסמין נפוץ נוסף הוא עייפות ואפילו תשישות, ולצד המצוקה הפיזית ישנם גם קשיים רגשיים משמעותיים לרבות דיכאון וחרדות. הגורמים לפרוץ המחלה, ששכיחה יותר אצל נשים מאשר בקרב גברים, עדיין לא ברורים לגמרי לחוקרים, אבל כן ישנם קריטריונים ברורים לאבחון המחלה – על בסיס שני מבחנים שנקראים Symptom severity scale ו-Widespread pain index (פירוט בהמשך העמוד).
בעבר, המוסד לביטוח לאומי לא הכיר בפיברומיאלגיה כסעיף ליקוי בפני עצמו, אם כי ניתן היה לבסס תביעת נכות על בסיס סעיפים אחרים. ב-1.3.2022 השתנה המצב – וכיום ישנו בתקנות הביטוח הלאומי סעיף ליקוי ספציפי לפיברומיאלגיה, סעיף 92.
האם פיברומיאלגיה מקנה זכאות לאחוזי נכות?
פיברומיאלגיה (FMS) שאובחנה ע"י רופא מוסמך והוכרה ע"י הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי מקנה זכאות ל-10 עד 40 אחוזי נכות. האפשרויות הן 10%, 20%, 30% ו-40%, בהתאם למידת החומרה של הסימפטומים:
א. הפרעה קלה בתפקוד – 10% נכות.
ב. סימנים קליניים שמידת החומרה שלהם קלה, וכן הפרעה בינונית מבחינת התפקוד היומיומי – 20% נכות.
ג. סימנים קליניים שמידת החומרה שלהם מוגדרת כבינונית, ופגיעה ניכרת בתפקוד היומיומי – 30% נכות.
ד. סימנים קליניים בחומרה קשה וכתוצאה מכך צורך בטיפולים רפואיים קבועים, וכן הפרעה קשה בתפקוד – 40% נכות.
באילו מקרים תשולם קצבת נכות לחולים בפיברומיאלגיה?
התנאי הבסיסי לתשלום קצבת נכות הוא דרגת אי כושר, ועל-מנת שהמוסד לביטוח לאומי יקבע דרגת אי כושר, נדרשים לפחות 60% נכות. מצב נוסף שבו נקבעת דרגת אי כושר הוא כשיש מספר ליקויים, אחד מהם הוא בשיעור של 25% או יותר ובמצטבר ישנם 40% נכות או יותר. במקרה של עקרת בית, המינימום הוא 50% נכות.
חשוב להדגיש כי במקרה שבו ניתן לקבוע מעל ל-40% נכות רפואית כתוצאה מהבעיות הנלוות ל-FMS, שיעור הנכות נקבע בהתאם לאחוז הנכות המרבי מתוך כל הבעיות ששיעורן עובר את ה-40%. כמו כן לא ניתן לקבל אחוזי נכות גם עבור הפיברומיאלגיה וגם עבור הבעיות הנלוות במקביל.
הליקויים העיקריים שנלווים לפיברומיאלגיה, על-פי הביטוח הלאומי, הם דיכאון, מעי רגיז, מיגרנות, בעיות במתן שתן, קשיי קשב וריכוז ו-TMJ (הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה ובמפרק הלסת).
אם אחת מהפגיעות הנ"ל הייתה קיימת עוד לפני הופעת הפיברומיאלגיה, הביטוח הלאומי עשוי לקבוע ליקוי נוסף עבורה. לנוכח המורכבות של קביעת אחוזי הנכות במקרים של FMS, מומלץ להיעזר בעורך דין שכבר צבר ניסיון בתחום ספציפי זה, ובאופן כללי אמון על התנהלות נכונה מול המוסד שמצד אחד עוזר לישראלים רבים ומצד שני גם עלול להערים מכשולים.
אבחון פיברומיאלגיה
אבחון דאבת השרירים מבוסס על שני מבחנים. מבחן אחד נקרא Symptom Severity Score, והמבחן השני הוא Widespread Pain Index ובקיצור אינדקס WPI.
המבחן הראשון, שמוכר גם בקיצור SS Score, מעריך את חומרת כלל התסמינים של הפיברומיאלגיה, ובפרט ההפרעות לשינה התקינה, כאבי הראש, כאבי הבטן, הירידה הקוגניטיבית והדיכאון. המבחן השני בוחן את רמת הכאב המפושט ב-19 נקודות באזורים שונים בגוף – בלסת, בכתפיים, בזרועות, באמות, בירכיים, ברגליים, בצוואר, בגב העליון והתחתון, בחזה ובבטן. קריטריון נוסף שנלקח בחשבון לצורך חישוב אינדקס ה-WPI הוא משך הזמן שבו הכאב קיים, כשההגדרה המקובלת היא כאב מפושט לאורך 3 חודשים לכל הפחות.
חשוב לציין כי גם ציון גבוה "רק" באחד המבחנים מעיד על קיומה של פיברומיאלגיה, כך שאם אדם קיבל ציון גבוה ב-SS Score וציון נמוך ב-WPI, או להפך, הוא עדיין יאובחן קרוב לוודאי כחולה ב-FMS. לעיתים מתבצעות בדיקות דם על-מנת לשלולמחלות דלקתיות או מחלות ראומטולוגיות אחרות.
עורך דין מיומן ידע להפנות לקוחות ללא אבחון מתאים למרפאה הנכונה על-מנת להציג למוסד לביטוח לאומי את כל המסמכים הנדרשים על-ידיו לצורך הכרה במחלה ובאחוזי הנכות הרלוונטיים.
מודעות למחלה
כדאי לדעת שעל-פי הערכות שונות חלק ניכר מהחולים בפיברומיאלגיה כלל לא מאובחן. יש לכך מספר סיבות, ובפרט העובדה שכל תסמיני דאבת השרירים עלולים להיות מיוחסים למחלות אחרות. כמו כן לא תמיד קל להעריך עוצמת כאב, ולכן קל לפספס את הפיברומיאלגיה. העלאת המודעות למחלה היא אתגר משותף לכל גופי הבריאות בארץ, ובאופן דומה חשוב להעלות את המודעות לזכויות החולים והחולות במחלה הכרונית שכאמור פוגעת במידה ניכרת בשגרת החיים.
הזכויות העיקריות של בעלי ובעלות פיברומיאלגיה
כאמור החל מה-1.3.2022 המוסד לביטוח לאומי מכיר בסעיף ליקוי ספציפי לפיברומיאלגיה, ושיעור הנכות בגין המחלה נע בין 10% ל-40% על סמך חומרת המצב. כשישנה זכאות גם לגמלת נכות, גובה הקצבה החודשי (נכון ל-2022) הוא 2,135-3,700 ש"ח, וישנן תוספות עבור בן/בת זוג עם הכנסה נמוכה (עד כ-6,000 ש"ח ברוטו לחודש) ועבור ילדים (עד גיל 18, או 24 אם הם משרתים בצבא או בשירות לאומי). זכאים לקצבת נכות שממשיכים לעבוד יקבלו סכום נמוך יותר, אבל בכל מקרה ההכנסה הכוללת תהיה תמיד יותר גבוהה בהשוואה לקבלת קצבת נכות בלבד.
זכות נוספת היא לשיקום מקצועי ולסיוע בלימודים. זכות זו ניתנת לבעלי ובעלות 20% נכות רפואית בתנאי שהיא לצמיתות. כמו כן תיתכן קבלת עזרה מקופת החולים – תשלום מופחת עבור תרופות ואפילו פטור מלא, וטיפולים שונים (פיזיותרפיה, הידרותרפיה) בעלות מופחתת. מי שמטופל או מטופלת במרפאת כאב עשויים לקבל אישור לקנאביס רפואי.
חשיבות הניסיון של עורך הדין במימוש כל הזכויות הרלוונטיות
על-מנת למצות את כל הזכויות האפשריות ולזכות בהכרה בפיברומיאלגיה ובנכות ע"י המוסד לביטוח לאומי מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין ביטוח לאומי סאמי אבו ורדה. במקרים כאלה, הבקיאות של עורך הדין שילווה את התביעה ואת התהליך היא מפתח קריטי להצלחה – לעו"ד סאמי אבו ורדה ניסיון של למעלה מ 30 שנים בטיפול בתביעות ביטוח לאומי (וכן נזקי גוף, מחלות מקצוע, תאונות עבודה ועוד). הוותק מתורגם לבקיאות, ובשילוב המחויבות המלאה לכל לקוח ולכל לקוחה של עו"ד אבו ורדה וצוות משרדו, התוצאה היא התנהלות מיטבית מול כל הגופים הרלוונטיים.
